Las roturas del LCA son cada vez más frecuentes en los deportes de campo y de pista y se producen 3-6 veces más frecuente en niñas y mujeres que en niños y hombres. Sin embargo, incluso tras la reconstrucción quirúrgica y una rehabilitación aparentemente satisfactoria, dos tercios de las atletas no recuperan los niveles de entrenamiento y competición anteriores a la lesión, una cuarta parte sufre una segunda lesión del LCA y el 50-90% desarrolla artrosis de rodilla en los 10-15 años siguientes.
Dada la creciente prevalencia y las consecuencias a largo plazo de las lesiones, los esfuerzos por reducir el riesgo de lesión del LCA son una prioridad absoluta para quienes trabajan en el deporte femenino.
¿Cuáles son las causas de la rotura del LCA?
En los deportes de campo y de pista, la mayoría de las lesiones del LCA se producen sin contacto con el jugador, normalmente durante cambios de dirección enérgicos, deceleraciones o maniobras de aterrizaje. En el momento de la lesión, es habitual observar un valgo dinámico de la rodilla (rodilla que se hunde hacia dentro), una flexión limitada de la rodilla, una posición lateral y rotada del tronco y un contacto plano del pie con el suelo.
En la rodilla, la tensión máxima del LCA se produce como resultado de fuerzas multiplanares, que implican una fuerza de cajón tibial anterior, valgo de rodilla y momentos de rotación tibial interna. Entre los factores biomecánicos que se ha sugerido que están asociados a un mayor riesgo de lesión del LCA por primera vez se incluyen los momentos de valgo de la rodilla y las fuerzas verticales máximas de reacción al suelo; sin embargo, hasta hace poco estos factores han sido difíciles de medir fuera del laboratorio.
¿Por qué son más susceptibles las niñas y las mujeres?
A medida que el deporte femenino crece en participación y visibilidad a nivel de élite, la disparidad en las tasas de lesiones del LCA entre las competiciones femeninas y masculinas es cada vez más evidente.
Históricamente, factores biológicos y anatómicos han sido los culpables de las tasas desproporcionadamente más altas de lesiones del LCA en mujeres que en hombres. Aunque es probable que algunos aspectos de la biología sean importantes -por ejemplo, una muesca intercondilar estrecha puede incidir en el LCA y los volúmenes más pequeños del LCA pueden tener una menor resistencia a la tracción-, la mayoría de los factores biológicos, como los ángulos Q del fémur y las diferencias hormonales, carecen de pruebas.
A medida que el deporte femenino crece en participación y visibilidad a nivel de élite, la disparidad en las tasas de lesiones del LCA entre las competiciones femeninas y masculinas es cada vez más evidente.
Fuerza y factores biomecánicos se han estudiado ampliamente, y las mujeres suelen mostrar una menor fuerza muscular y una mayor carga del LCA en comparación con los hombres. Muchos profesionales interpretan erróneamente que las mujeres corren un riesgo inherentemente alto debido a su sexo; sin embargo, la fuerza y la biomecánica son atributos en gran medida modificables.
Por lo general, las mujeres presentan una menor fuerza muscular y una mayor carga del LCA en comparación con los hombres. Sin embargo, la fuerza y la biomecánica son atributos modificables en gran medida.
En casi todos los deportes, desde los de base hasta los de élite, las niñas y las mujeres tienen menos acceso a las instalaciones de entrenamiento, los recursos (incluido el entrenamiento) y la atención médica que los hombres. Además, las mujeres están infrarrepresentadas en la investigación sobre el deporte y la medicina del ejercicio, lo que limita nuestra comprensión de los factores de riesgo predisponentes y obstaculiza la capacidad de entrenadores y profesionales para aplicar un enfoque basado en pruebas al entrenamiento y la rehabilitación.
¿Podemos prevenir las lesiones del LCA?
Un meta-análisis de meta-análisis (¿un meta-meta-análisis?) reveló que los programas de prevención de lesiones del LCA reducen en dos tercios el riesgo de lesiones del LCA sin contacto en mujeres deportistas. En las futbolistas, concretamente, existen pruebas de que los programas de ejercicios "neuromusculares" multicomponentes reducen las tasas de lesiones del LCA en 45%. Sin embargo, el cumplimiento de estos programas es escaso y las tasas de lesiones han mostrado pruebas limitadas de una disminución fuera de estos estudios controlados.
¿Quizás los programas de entrenamiento que son eficaces en atletas de nivel inferior no lo son o no son viables en el mundo más complejo del deporte de élite?
Por ejemplo, menos de 1 de cada 3 de estos programas cumplen las directrices para el entrenamiento de fuerza y 67% cumplen las directrices para el entrenamiento pliométrico/potencia. También se podría argumentar que nuestra mejor comprensión de la prevención de lesiones no está a la altura de las crecientes exigencias del entrenamiento y la competición.
Sin embargo, en nuestra reciente revisión sistemática (Lima, en revisión), demostramos que los programas de prevención de lesiones del LCA tampoco logran cambiar la biomecánica de las extremidades inferiores durante las tareas de alto riesgo, lo que plantea la siguiente pregunta: ¿cuál es el mecanismo o mecanismos por los que previenen las lesiones del LCA?
Aplicación de tecnología de campo para identificar a las atletas con riesgo de lesión del LCA
Comprender los factores que aumentan el riesgo de lesión de un deportista representa el primer paso hacia el desarrollo de intervenciones específicas de prevención de lesiones. Hasta hace poco, ningún estudio había investigado los factores de riesgo de lesión del LCA en futbolistas australianas o jugadoras de fútbol de élite, que parecen tener las tasas más altas de lesiones del LCA de todos los deportes del mundo.
Utilizando una batería de pruebas de campo de 10 minutos en pretemporada, evaluamos la fuerza isométrica de los abductores y aductores de cadera, la fuerza excéntrica de los flexores de rodilla, la cinética del salto bilateral con contramovimiento (CMJ) y la cinemática del triple salto vertical con una sola pierna de 322 futbolistas de élite utilizando el método VALD. ForceFrame, NordBord, ForceDecks y HumanTrakrespectivamente (Collings et al., 2022). [1] Se registraron las lesiones del LCA sin contacto que se produjeron en los 18 meses posteriores para poder intentar identificar en qué se diferenciaban los jugadores que sufrieron una lesión de los que no.
A. Fuerza isométrica de aductores y abductores de cadera (ForceFrame).
B. Fuerza excéntrica de los flexores de la rodilla durante el ejercicio nórdico de isquiotibiales (NordBord).
C. CMJ bilateral en placas de fuerza portátiles (ForceDecks).
D. Cinemática de triple salto vertical con una sola pierna utilizando un sistema de captura de movimiento sin marcadores (HumanTrak).
¿Qué hemos encontrado?
Los resultados revelaron que una serie de factores estaban asociados con un mayor riesgo de futuras lesiones del LCA sin contacto, en concreto:
- Relaciones de fuerza entre aductores y abductores de la parte inferior de la cadera,
- mayor salto vertical dinámico valgo de rodilla y ángulos de flexión de tronco ipsilateral,
- mayores fuerzas máximas de despegue CMJ, y,
- lesión previa del ligamento cruzado anterior.
Encontrará los datos normativos de todos los resultados de nuestras pruebas aquí.
Fuerza de la cadera
Los jugadores con abductores de cadera más fuertes en relación con sus aductores presentaban un mayor riesgo de lesión futura del LCA (1,97 veces más probabilidades de lesión por cada disminución de 14% en la relación isométrica entre la fuerza del aductor y la del abductor).
El mecanismo o mecanismos que explican esta asociación no están claros, sin embargo, un desequilibrio entre estos dos grupos musculares puede influir en la coordinación de la articulación de la cadera durante tareas de alto riesgo como saltar y cambiar de dirección.
Cinemática del triple salto vertical con una sola pierna
El aterrizaje con mayor valgo dinámico de rodilla y ángulos de flexión del tronco ipsilateral (es decir, hacia la pierna de apoyo) aumentó significativamente el riesgo de lesión posterior del LCA. El valgo dinámico de rodilla se produce por la combinación de rotación interna y aducción de la cadera, abducción de la rodilla y eversión del tobillo.
Las mujeres suelen mostrar un mayor valgo dinámico de rodilla que los hombres durante las tareas de aterrizaje de alto riesgo, sin embargo, la evidencia de una asociación con el riesgo de lesión del LCA es menos clara. La flexión ipsilateral del tronco aumenta el momento de abducción de la rodilla al aumentar el brazo de momento del tronco en relación con la articulación de la rodilla, lo que también puede aumentar las cargas del LCA.
Estos datos sugieren que las estrategias dirigidas a reducir el valgo dinámico de la rodilla y la flexión lateral del tronco al aterrizar sobre una pierna pueden reducir el riesgo de futuras lesiones del LCA.
Cinética CMJ
Los jugadores que produjeron fuerzas máximas de despegue CMJ mayores tenían un riesgo significativamente mayor de lesión posterior del LCA que los que produjeron fuerzas menores. El cuádriceps y el gastrocnemio contribuyen de forma significativa a las fuerzas verticales de reacción sobre el suelo durante el salto, y estos músculos también son responsables de generar la mayor parte de la carga sobre el LCA durante el aterrizaje y el cambio de dirección.
¿Quizás el entrenamiento para fomentar la fuerza y la hipertrofia del cuádriceps y el gastrocnemio con el fin de mejorar el rendimiento en los saltos aumenta, sin saberlo, el riesgo de lesión del LCA?
A pesar de esta posibilidad, reducir las fuerzas de salto para protegerse del riesgo de lesión del LCA es obviamente un enfoque contraproducente para las jugadoras que desean rendir al máximo nivel. En su lugar, las deportistas que generan fuerzas CMJ elevadas pueden beneficiarse de intervenciones dirigidas a disminuir las cargas de la articulación de la rodilla o a desarrollar los músculos capaces de "descargar" el LCA (es decir, los isquiotibiales, los glúteos y el sóleo).
La figura 5. muestra la probabilidad prevista de sufrir una lesión del LCA en un intervalo de valores de fuerza y biomecánica. Probabilidades predichas derivadas de modelos de regresión logística univariables (no ajustados). La línea horizontal discontinua indica el riesgo base (5,4%), y la intersección con la probabilidad prevista indica el valor en el que el riesgo de lesión del LCA aumenta/disminuye en relación con el riesgo base. Los valores correspondientes a las probabilidades previstas de lesión del LCA de 2%, 5,4%, 10%, 15% y 20% se resaltan en la curva con puntos negros. El panel inferior muestra la distribución de los datos individuales de lesiones y no lesiones del LCA. Figura reproducida de Collings et al 2022. [2]
La combinación de medidas de campo mejora las estimaciones del riesgo de lesiones
Cuando se combinaron en un modelo de predicción clínica multivariable, nuestra batería de detección basada en el campo identificó correctamente a casi 4 de cada 5 de los jugadores que sufrieron una lesión posterior del LCA.
Sin embargo, las variables individuales por sí solas sólo fueron ligeramente mejores para predecir lesiones que lanzar una moneda al aire. Se trata de un aspecto importante a la hora de evaluar el riesgo de lesión de un jugador.
Las variables individuales no son buenos indicadores del riesgo de lesión porque no son capaces de captar la complejidad de la lesión ni de tener en cuenta la gran variación entre individuos. Para realizar evaluaciones mucho más precisas del riesgo de lesión es necesario llevar a cabo una batería de pruebas y combinar las variables importantes en un modelo multivariable. Sin embargo, esto sólo puede lograrse con grandes conjuntos de datos de individuos junto con sus registros de lesiones. El desarrollo y la validación de estos modelos es un área de investigación apasionante que puede trasladarse a la práctica clínica.
¿Qué ocurre con las asimetrías de fuerza y biomecánicas entre extremidades?
No encontramos pruebas convincentes de que las asimetrías entre piernas en fuerza y biomecánica estuvieran relacionadas con el riesgo de lesión del LCA. Posteriormente, tanto las jugadoras lesionadas como las no lesionadas mostraron asimetrías de 10-20% en la fuerza de las extremidades inferiores, y asimetrías de 10-50% en las variables de fuerza de reacción en el suelo CMJ, lo que sugiere que cierto grado de asimetría es "normal", al menos en las futbolistas de élite.
Curiosamente, observamos que la asimetría "no direccional" en la fuerza flexora excéntrica de la rodilla en el NordBord se asoció con un mayor riesgo de lesión posterior del LCA, sin embargo, la pierna más fuerte se lesionó con la misma frecuencia que la pierna más débil. La debilidad excéntrica del flexor de la rodilla se observa comúnmente después de la reconstrucción del LCA y es probable que sea una consecuencia de la cirugía que implica injertos de isquiotibiales en lugar de un factor de riesgo independiente para la primera lesión.
La Figura 7. muestra la asimetría entre piernas en la fuerza de la cadera, la fuerza de los flexores de la rodilla y la cinética del CMJ para los jugadores que sufrieron una lesión del LCA (jugadores con lesión del LCA) y los jugadores que no la sufrieron (grupo sin lesión). Los jugadores no lesionados (n < 262) están representados por la curva de densidad, con áreas sombreadas que indican cantidades crecientes de asimetría. Los jugadores que sufrieron una lesión del LCA se presentan con puntos negros. Las variables significativas se indican con un valor P. Figura reproducida a partir de Collings et al 2022. [3]
Lesión previa del LCA
En nuestro estudio, las futbolistas con antecedentes de lesión del LCA tenían 9,7 veces más probabilidades de sufrir una lesión posterior del LCA que las que no los tenían. La lesión previa del LCA ha demostrado sistemáticamente ser el factor predictivo más importante de una lesión posterior del LCA en los deportes femeninos de campo y pista.
Las futbolistas con algún antecedente de lesión del LCA tenían 9,7 veces más probabilidades de sufrir una lesión posterior del LCA que las que no lo tenían.
Aunque los mecanismos que subyacen a las elevadas tasas de recurrencia de lesiones no se conocen del todo, hemos demostrado anteriormente que las mujeres deportistas presentan déficits en la estructura y función de las extremidades inferiores que persisten durante muchos años después de la lesión.
Curiosamente, los atletas previamente lesionados tienden a mostrar un perfil físico distinto caracterizado por asimetrías entre las piernas en la fuerza excéntrica del flexor de la rodilla, la fuerza isométrica de abducción de la cadera y las fuerzas máximas de aterrizaje, lo que los distingue de los jugadores no lesionados con precisión 93%.
La figura 8. muestra las curvas de características operativas del receptor para modelos de regresión logística univariables y multivariables que resumen su capacidad para discriminar entre jugadores con y sin antecedentes de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR). Figura reproducida de Collings et al 2021. [4]
Nuestro reciente revisión sistemática y metaanálisis también revelaron déficits crónicos en varias medidas de rendimiento de salto vertical derivadas de la placa de fuerza que duran mucho más allá de la finalización de una rehabilitación aparentemente satisfactoria. Durante las tareas de salto bilateral, las personas con antecedentes de ACLR muestran una estrategia de descarga por la que favorecen su extremidad contralateral no lesionada, probablemente como un mecanismo de protección para proteger la extremidad lesionada de la fuerza excesiva.
Durante las tareas de salto bilateral, las personas con antecedentes de RCA muestran una estrategia de descarga en la que favorecen la extremidad contralateral no lesionada.
Durante el salto unilateral, la extremidad ACLR mostró una falta de fuerza explosiva con déficits observados en todos los tipos de salto y métricas derivadas de la placa de fuerza. Se necesita más trabajo para comprender si estos déficits aumentan el riesgo de volver a lesionarse y si pueden corregirse mediante un entrenamiento específico.
La Figura 9. muestra una visión general de los meta-análisis de Dutaillis et al 2023. [5] A la izquierda, las diferencias de medias estandarizadas (DME; círculos) se representan con intervalos de confianza 95% (IC 95%; barras de error) con un efecto negativo que representa un valor inferior en la extremidad o individuo reconstruido con ligamento cruzado anterior (ACLR). Los círculos verdes representan comparaciones de miembros/individuos ACLR con controles no lesionados. Los círculos azules representan comparaciones de la extremidad ACLR con la extremidad contralateral no lesionada. A la derecha, se indican los valores de la DME, el IC 95%, la heterogeneidad (I2), el número de miembros/individuos ACLR (n.lesionados) y contralaterales/control (n.no lesionados) y las referencias (Ref) de cada metanálisis.
Así que... ¿qué hacemos ahora?
El éxito de las atletas en la escena mundial ha impulsado un aumento de la profesionalidad y el perfil del deporte femenino que se esperaba desde hace tiempo. Sin embargo, las niñas y las mujeres todavía se enfrentan a muchas barreras para la participación deportiva y el alto rendimiento, incluyendo tasas inaceptablemente altas de lesiones del LCA.
Las niñas y las mujeres siguen enfrentándose a numerosos obstáculos para participar en el deporte y rendir al máximo, como las tasas inaceptablemente elevadas de lesiones del ligamento cruzado anterior.
A pesar de los importantes esfuerzos de investigación realizados a lo largo de varias décadas, las estrategias de prevención de lesiones del LCA siguen estando muy influidas por suposiciones clínicas y opiniones de expertos, más que por pruebas empíricas. Las innovadoras tecnologías de medición humana sobre el terreno que permiten realizar mediciones rápidas, fiables y objetivas de la fuerza y la biomecánica brindan la oportunidad de mejorar significativamente la toma de decisiones clínicas.
Los modelos de predicción clínica desarrollados y validados adecuadamente mediante la combinación de estas pruebas de campo resultan prometedores a la hora de identificar a los deportistas con riesgo de sufrir una lesión del LCA y, quizás algún día, puedan servir de base para el diseño de estrategias personalizadas de reducción del riesgo.
En última instancia, la solución de la crisis de las lesiones del LCA probablemente requerirá el desarrollo y la aplicación de herramientas sólidas para comprender el riesgo de lesión de los jugadores y la puesta en práctica de intervenciones de entrenamiento específicas para abordar las causas subyacentes de las lesiones (por ejemplo, los mecanismos de lesión y los factores de riesgo causales).
Referencias
- Lucarno S, Zago M, Buckthorpe M, et al. Systematic video analysis of anterior cruciate ligament injuries in professional female soccer players. Am J Sports Med. 2021;49(7):1794-802.
- Collings TJ, Bourne MN, Barrett RS, du Moulin W, Hickey JT, Diamond LE. Risk factors for lower limb injury in female team field and court sports: a systematic review, meta-analysis, and best evidence synthesis. Sports Med. 2021;51(4):759-76.
- Hewett TE, Myer GD, Ford KR, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2005;33(4):492-501.
- Collings TJ, Diamond LE, Barrett RS, Timmins RG, Hickey JT, DU Moulin WS, Williams MD, Beerworth KA, Bourne MN. Strength and Biomechanical Risk Factors for Noncontact ACL Injury in Elite Female Footballers: A Prospective Study. Med Sci Sports Exerc. 2022 Aug 1;54(8):1242-1251. doi: 10.1249/MSS.0000000000002908.
- Maniar N, Schache AG, Sritharan P, Opar DA. Los músculos que no se extienden por la rodilla contribuyen al cizallamiento tibiofemoral, así como a los momentos de reacción articular en valgo y rotacional durante el corte de paso lateral no anticipado. Sci Rep. 2018;8(1):2501.
- Nasseri A, Lloyd DG, Bryant AL, Headrick J, Sayer TA, Saxby DJ. Mechanismof anterior cruciate ligament loading during dynamicmotor tasks. Med Sci Sports Exerc. 2021;53(6):1235-44.
- Collings TJ, Diamond LE, Barrett RS, et al. Impacto de las lesiones previas de ligamento cruzado anterior, isquiotibiales o inguinales en la fuerza de las extremidades inferiores y la cinética del salto en futbolistas femeninas de élite. Phys Ther Sport. 2021;52:297-304.
- Crossley KM, Patterson BE, Culvenor AG, Bruder AM, Mosler AB, Mentiplay BF. Making football safer for women: a systematic review and meta-analysis of injury prevention programmes in 11 773 female football (soccer) players. Br J Sports Med. 2020;54(18):1089-98.
- Webster KE, Hewett TE. Metaanálisis de metaanálisis de programas de entrenamiento de reducción de lesiones del ligamento cruzado anterior. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708.
- Dutaillis B, Diamond LE, Lazarczuk SL, Timmins RG, Bourne MN. Vertical Jump Testing Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2023 Sep 13. doi: 10.1249/MSS.0000000000003298.
