Evidenzbasierte Praxis in der Rehabilitation und Verletzungsprävention?

Heute haben wir ein großes Problem mit Verletzungen im Sport und die heutigen Modelle und praktischen Anwendungen der Verletzungsprävention liefern uns keine guten Ergebnisse. In der jüngsten Studie über Eliteclubs (Ekstrand et al., 2022) sehen wir einen Anstieg des Anteils der Oberschenkelverletzungen um 100% in den letzten 21 Saisons (von 12% auf 24% aller Verletzungen), obwohl viel in Modelle zur Vorbeugung von Muskelverletzungen investiert wird. Beim Fußball liegt die Wiederverletzungsrate zwischen 4 und 68% (Diemer et al., 2021), und die höchste Anzahl von Wiederverletzungen tritt in den ersten ein oder zwei Monaten auf und diese wiederholten Verletzungen erfordern 7-8 Tage längere Genesung (Bodendorfer et al., 2021; Chavaro-Nieto et al., 2021).

Die Risikofaktoren, von denen wir dachten, sie seien von allen Muskelverletzungen im Sport am besten für Oberschenkelverletzungen belegt, wurden kürzlich widerlegt, wobei die exzentrische Oberschenkelkraft bisher der stärkste Risikofaktor in der Literatur ist. Im Jahr 2019 veröffentlichte Nicol van Dyk eine Metaanalyse, in der er zeigte, dass wir mit der Nordic Hamstring-Übung bis zu 50% aller Oberschenkelverletzungen verhindern können. Im Jahr 2021 nahmen Impellizerri et al. an dieser Metaanalyse teil und stellten fest, dass die Metaanalyse nicht nur die qualitativ hochwertigsten Studien (randomisierte kontrollierte Studien – RCTs) verwendete und alle anderen nicht-RCT-Studien ausschloss. Diese neue Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass die Ergebnisse widersprüchlich sind und dass wir gemäß früheren Untersuchungen nicht sagen können, dass exzentrische Kraft ein so wichtiger Risikofaktor für Oberschenkelverletzungen ist. Betrachtet man die häufigsten Muskelverletzungen (Oberschenkelrückseite, Musculus rectus femoris, Musculus adductor longus, Wade), so ist der einzige konstante intrinsische Risikofaktor, für den wir die stärksten Beweise haben, eine frühere Verletzung desselben Muskels oder eine andere Verletzung der unteren Extremitäten.

Wir sollten jetzt eine berechtigte Frage stellen, und zwar: Warum ist eine frühere Verletzung ein solcher Risikofaktor für zukünftige Verletzungen und was sind die Nachwirkungen einer früheren Verletzung, die nicht behoben wurden und unseren Körper einem größeren Risiko aussetzen?! Eine weitere Frage, die wir uns stellen müssen, ist: Haben wir wirklich geglaubt, dass eine Übung das Verletzungsrisiko so stark senken könnte? Diese erste Metaanalyse (van Dyk et al., 2019) ist ein typisches Sprichwort „Zu schön, um wahr zu sein“. Verletzungen sind sehr komplex und der Körper (das System) ist sehr komplex und wir können nicht erwarten, einfache Lösungen für komplexe Probleme zu finden.

Im Falle der Rehabilitation gibt es verschiedene Klassifikationen von Muskelverletzungen, die bekanntesten sind der „Münchner Konsens“, „British Athletics“ und das Barcelona-Klassifikationssystem. Jedes dieser Systeme brachte etwas Neues in die Klassifikationsmodelle von Muskelverletzungen, aber interessant ist, dass wir beim Testen derselben Systeme in der Praxis eine große Standardabweichung in der Zeit bis zur Rückkehr nach einer Verletzung feststellen, insbesondere bei schwereren Verletzungen wie Muskel-Sehnen-Verbindungsrissen oder intratendinösen Verletzungen (Pollock et al., 2016; Ekstrand et al., 2013; Shamji et al., 2021).

Tabelle 1 ist eine grafische Darstellung des Durchschnitts und der Standardabweichung der Zeit, die erforderlich ist, um nach einer akuten Verletzung der Oberschenkelmuskulatur wieder voll trainieren zu können. Dabei sehen wir, dass wir im Fall einer intratendinösen Verletzung eine große Standardabweichung haben. Natürlich ist ein schlechter Rehabilitationsprozess leicht möglich, aber wir müssen uns fragen, ob es im Hintergrund andere Faktoren gibt, die die Genesungsgeschwindigkeit innerhalb des Klassifizierungsmodells beeinflussen. Wir sollten es den Wissenschaftlern überlassen, sich mit diesen Fragen zu befassen. Vielleicht werden wir in Zukunft eine bessere Diagnostik und eine geringere Standardabweichung haben, oder vielleicht sollten wir universelle Modelle für Muskelverletzungen aufgeben, weil wir wissen, dass alle Modelle falsch sind. Ich weiß es nicht, aber was ich weiß, ist, dass sich jeder von uns auf klinische Fähigkeiten und Kenntnisse konzentrieren muss, um diese Klassifizierungsmodelle, die wir derzeit haben, zu ergänzen. Ihr Vorteil besteht darin, dass einige von ihnen schwerere Verletzungen von leichteren unterscheiden (z. B. sind intratendinöse Verletzungen schwerwiegender als myofasziale Verletzungen), aber um die Standardabweichung der gesamten Rehabilitationszeit zu verringern, werden wir das Bild des strukturellen und funktionellen Zustands des Patienten mit einer klinischen Untersuchung vervollständigen und seine Rückkehr zur normalen Aktivität beurteilen.

Dies ist ein provokanter Blog, der Sie dazu bringen wird, die Wissenschaft in der Prävention und Rehabilitation von Verletzungen in Frage zu stellen, denn ich glaube, je mehr wir wissen, desto weniger verstehen wir. Wir sollten sehr vorsichtig sein, wenn wir Veröffentlichungen und Schulungen sehen, in denen von wissenschaftlich fundierter Praxis die Rede ist, denn wir sehen, dass wir nur sehr wenige solide Beweise in Bezug auf Rehabilitation und Prävention von Verletzungen haben. Natürlich sage ich keineswegs, dass die Wissenschaft vollständig abgelehnt werden sollte. Die Rehabilitation sollte sich an der Wissenschaft orientieren, aber ihre Grenzen sollten respektiert werden. Wir dürfen Techniken, die derzeit nicht wissenschaftlich belegt sind (wie manuelle Therapie), nicht ablehnen, weil wir aufgrund der Technologie möglicherweise nicht in der Lage sind, die Wirksamkeit dieser Techniken zu messen.

Wenn andererseits die Wirksamkeit bestimmter Methoden in Studien gemessen wird, dann wird angenommen, dass wir genau homogenen Gruppen gemäß einer der Klassifikationen eine Pille geben und dann sind wir überrascht, wenn wir keine Überlegenheit einiger Methoden gegenüber anderen erhalten. Laut der Metaanalyse von Artus aus dem Jahr 2010 haben wir beispielsweise festgestellt, dass Gehen im Vergleich zu anderen Methoden, die bei der Rehabilitation unspezifischer Rückenschmerzen eingesetzt werden, gleich wirksam ist. Bedeutet das, dass wir im Rehabilitationsprozess tun können, was wir wollen? Meiner Meinung nach absolut nicht! Das Problem ist, dass wir einer sehr heterogenen Gruppe von Probanden, die gemäß der heutigen Klassifikation in die Gruppe der unspezifischen Rückenschmerzen eingeordnet wurden, unterschiedliche Pillen (Rehabilitationsmethoden) gegeben haben. Wahrscheinlich ist keines dieser Individuen klinisch gleich, obwohl sie dieselbe Diagnose haben, weil sie unterschiedliche Verletzungsgeschichten, unterschiedliche Alter, psychosoziale Merkmale usw. haben. In der Vergangenheit war ich ständig auf der Suche nach Informationen über evidenzbasierte Praktiken, und heute bin ich sehr skeptisch, wenn ich sie sehe. Ich weiß, dass dieser Blog mehr Fragen aufwirft als er Antworten gibt, aber er ist eine gute Einführung für zukünftige Blogs, in denen wir unter Berücksichtigung all dieser Einschränkungen über praktische Dinge schreiben werden.

Verweise:

1. Ekstrand J, Bengtsson H, Waldén M, Davison M, Khan KM, Hägglund M. Die Häufigkeit von Oberschenkelverletzungen ist in den letzten Saisons gestiegen und macht nun 24% aller Verletzungen im professionellen Männerfußball aus: die UEFA Elite Club Injury Study von 2001/02 bis 2021/22. Br J Sports Med. 6. Dezember 2022.
2. Diemer WM, Winters M, Tol JL, Pas HIMFL, Moen MH. Häufigkeit akuter Oberschenkelverletzungen beim Fußball: Eine systematische Überprüfung von 13 Studien mit mehr als 3800 Sportlern und 2 Millionen Stunden sportlicher Betätigung. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Jan.
3. Bodendorfer BM, DeFroda SF, Newhouse AC, Yang DS, Shu HT, Wichman D, Murphy JP, Milner JD, Hartnett DA, Gould H, Chahla J, Nho SJ. Wiederauftreten von Oberschenkelverletzungen und Risikofaktoren für teilweise und vollständige Risse in der National Football League: Eine Analyse von 2009 bis 2020. Phys Sportsmed. April 2023.
4. van Dyk N, Behan FP, Whiteley R. Die Einbeziehung der nordischen Oberschenkelübung in Verletzungspräventionsprogramme halbiert die Rate von Oberschenkelverletzungen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 8459 Sportlern. Br J Sports Med. 2019 Nov.
5. Impellizzeri FM, McCall A, van Smeden M. Warum Methoden in einer Metaanalyse wichtig sind: Eine Neubewertung zeigte einen nicht eindeutigen verletzungsvorbeugenden Effekt von nordischen Beinbeugeübungen. J Clin Epidemiol. 2021 Dez
6. Pollock N, Patel A, Chakraverty J, Suokas A, James SL, Chakraverty R. Bei akuten intratendinösen Oberschenkelverletzungen bei Leichtathleten der Spitzenklasse verzögert sich die Zeit bis zur Rückkehr zum vollen Training und die Rezidivrate ist höher: Klinische Anwendung der British Athletics Muscle Injury Classification. Br J Sports Med. 2016 März.
7. Ekstrand J, Askling C, Magnusson H, Mithoefer K. Rückkehr zum Spiel nach Oberschenkelmuskelverletzung bei Elite-Fußballspielern: Implementierung und Validierung der Münchner Muskelverletzungsklassifikation. Br J Sports Med. 2013 Aug.
8. Shamji R, James SLJ, Botchu R, Khurniawan KA, Bhogal G, Rushton A. Association of the British Athletic Muscle Injury Classification und anatomische Lokalisation bei Rückkehr zum vollen Training und erneuter Verletzung nach Oberschenkelverletzung im Elitefußball. BMJ Open Sport Exerc Med. 10. Mai 2021.
9. Artus M, van der Windt DA, Jordan KP, Hay EM. Symptome von Schmerzen im unteren Rückenbereich zeigen nach einer Vielzahl von Behandlungen in der Primärversorgung ein ähnliches Muster der Besserung: eine systematische Überprüfung randomisierter klinischer Studien. Rheumatologie (Oxford). 2010 Dez.